सामाजिक स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सन् १८८३ (वि.सं. १९४०) मा जर्मनीबाट कामदार र रोजगारदाता दुबैले कोष जम्मा गर्दै सुरु भएको पाइन्छ । सन् १९७८ को अल्माआटा सम्मेलन पश्चात युरोपबाट अन्य महादेशमा फैलिदै गयो । हुन त दुर्घटना बीमाको नामबाट सन् १८५० मा अमेरिकामा सुरु भई १९९० बाट रोगिको उपचारमा सहयोग गर्ने हिसाबले बिमा सुरु भएको पनि देखिन्छ ।

योजना बिहिन खर्चको जोखिमलाई अग्रिम व्यवस्थापन गर्दै आर्थिक संरक्षणको व्यवस्थापन गर्ने अवधारणा अन्तर्गत सरकारले ल्याएको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम, सामाजिक सुरक्षाको एक महत्त्वपूर्ण कार्यक्रम हो ।  गुणस्तरिय स्वास्थ्य सेवाको पहुँच र उपयोगमा सुधार ल्याई सामाजिक स्वास्थ्य बिमाको आधारमा सबैका लागि स्वास्थ्य सेवा सुनिश्चित गर्ने उदेश्यका साथ राज्यले २०७२ सालमा यो कार्यक्रम सुरुवात गरेको थियो । नेपालको संविधानले आधारभूत स्वास्थ्य सेवालाई निःशुल्क र सामाजिक सुरक्षाको हक प्रधान गरेको छ । नेपालमा २०७२ चैत्र २५ गते देखि कैलाली जिल्ला बाट स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सुरु भएको र हालसम्म चरणबद्ध रुपमा जिल्लामा कार्यक्रम पुगिसकेको छ । 

सेवाग्राही बीमित हुनका लागि केहि चरणहरु पार गर्नुपर्ने हुन्छ । बीमा विकास बोर्डले स्थानीय निकायमा दर्ता सहयोगीहरु मार्फत घरमै गएर बिमा गराउने व्यवस्था गरेको छ र प्रत्येक बिमितलाइै छुट्टाछुट्टै परिचय पत्र वितरण गर्छ । यसको अवधि बीमा सक्रिय भएको मितिले १ वर्ष सम्म कायम रहन्छ । तर, कार्यक्रम अन्तर्गत उपलब्ध हुने सुविधाको लागि तोकिएको सीमा भित्रको रकम १ वर्ष नपुग्दै सकिएमा १ वर्ष पुग्न बाँकि रहेको अवधि सम्म निजले कार्यक्रम अन्तर्गत उपलब्ध हुने अन्य कुनै पनि सेवा लिन पाउने छैन । 

बिमितले बीमा गर्दा प्रथम सेवा बिन्दु रोज्नु पर्छ र आकस्मिक बाहेकको अवस्थमा अन्य बीमा लागु भएको संस्थामा उपचार गर्नु पर्दा रोजेको सेवा बिन्दुबाट रेफर भएर जानु पर्ने हुन्छ । बिमितले तोकिएको आवधि भन्दा एक महिना अघावै योगदान रकम संकलन गरि नविकरण गर्नु पर्ने छ । योगदान रकम र नविकरण हुने मिति र अवस्थाको बारेमा दर्ता सहयोगीहरुले बिमितलाई जानकारी दिने व्यवस्था बीमा विकाश बोर्डले गरेको छ । 

कुन महिनामा र कहिले स्वास्थ्य बीमा सदस्यता नविकरण गर्ने ?
सदस्यता दर्ता तथा नविकरण       बीमा बोर्डले कम्प्युटर दाखिला गर्ने           स्वास्थ्य बीमा लागु हुने
वैशाख, जेष्ठ, असार                                  साउन                                                 भदौ १ गतेबाट
साउन, भदौ, अशोज                                कार्तिक                                              मङ्सिर १ गतेबाट
कार्तिक, मङ्सिर, पौष                              माघ                                                  फाल्गुन १ गतेबाट
माघ, फाल्गुन, चैत्र                                   वैशाख                                                   जेष्ठ १ गतेबाट

बीमा कार्यक्रम मार्फत प्राय धेरै जसो स्वास्थ्य समस्या हरुको सेवा समेटिएका १ हजार ७ प्रकारका एलोपेथिक औषधि, २५ प्रकारका आयुर्वेदिक औषधि, ४३ प्रकारका सर्जिकलजन्य सामानको व्यवस्था गरिएको छ । 

हाल नेपालमा सञ्चालित बीमाको HIB–3500 को योजना अनुसार एकदेखि ५ जनासम्मको परिवारले रु. ३५ सय प्रिमियम बुझाएर तोकिएको अवधि भित्र रु. एक लाखसम्मको स्वास्थ्य सेवा लिन सक्नेछन् भने परिवार संख्या ठुलो भएमा प्रति व्यक्ति रु. ७ सयको दरले १० जनासम्मले बिमित हुन सक्नेछन र अधिकतम दुई लाखसम्मको सेवा लिन सक्नेछन् । यो रकम बराबरको सेवा परिवारमा एक जनाले वा सबैले प्रयोग गर्न पाउने छन् । 

७० वर्ष माथिका बृद्धबृद्धा, पूर्ण असक्त, अवसरबादी संक्रमण युक्त बिरामी, अति गरिबको प्रमाण पत्र भएका आदि हरुको हकमा राज्यले निःशुल्क गरेको छ भने महिला स्वास्थ्य स्वंयसेवीकालाई पनि केहि सेवा दिएको छ ।

राज्यले प्राथमिकताको एक नम्बरमा राखेर कार्यान्वयनमा ल्याएको स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम सेवाग्राहीको माझ आइपुग्दा भने पूर्ण सन्तोषजनक देखिदैन । सुरुका दिनहरुमा त सेवा प्रदायक संस्थाहरुले महत्व नदिँदा झनै कठिन भएको कार्यक्रम हालसम्म आईपुग्दा भने केहि आसलाग्दो भएको छ । 

सेवा प्रदायक संस्था हरुले सेवा प्रवाह गरे बापत तुरुन्तै रकम नपाएको र अस्पतालहरुमा खरिद प्रणाली नै अवरुद्ध भएको गूनासो गर्छन् भने बीमा विकास बोर्डले सेवाहरुको क्लेम तथा डकुमेन्टेसन समयमा नभएको प्रतिक्रिया हुने गरेको छ । 

हुन त स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको उदेश्यले योजनाबिहिन खर्चको व्यवस्थापन गर्ने भएकाले सम्पन्न व्यक्तिहरुको हकमा त्यति फरक नपर्ला तर अझ पनि लगभग आधा भन्दा बडी जनसंख्याले विशिष्टिकृत सेवा लिन असमर्थ भई रहेको सन्धर्भमा स्वाथ्य बीमा कार्यक्रम मार्फत उक्त सेवा को पहुँचमा पुर्याउने छ ।  हालसम्म नेपालमा सामाजिक स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम अन्तर्गत बिमित को संख्या करिब ३९ लाख पुगेको छ भने यो आ.व. भित्र ७७ ओटै जिल्ला भित्र लागु गर्ने राज्यको लक्ष्य रहेको छ ।  

सेवाग्राहीहरुको गुनासो सुन्ने हो भने सेवा प्रदायक संस्थाहरुले आफुलाई राम्रो व्यवहार नगरेको, उपचारका क्रममा पैसा तिर्नेलाई बढी प्राथमिकतामा राखेको चिकित्सकले सिफारिस गरेको औषधिहरु नपाइने गरेको या निकै कम मात्र पाइने गरेको, नलिएका सेवा र औषधिहरु समेत बिलमा इन्ट्री भएको, सरकारका विभिन्न स्वास्थ्य संस्था जाँदा रेफर चाहिने र झन्झटिलो सेवा भएको नियमित खाने औषधिहरु उपलब्ध नहुने र भएमा पनि कम अवधिका लागि मात्र पाइने गरेको, बीमाको औषधिले काम नगरेर किनेर खानु पर्ने अवस्था सिर्जना भएको, सेवाग्राही कार्डको नवीकरण देखि प्रतिलिपिमा दुःख पाइने गरेको सल्यक्रियाका अवस्थामा पैसा प्याकेज भनेर घटाउने गरेको तर औषधि तथा सर्जिकल समान पसलमा किनाउने गरेको, EHS(Extra Health Service) जस्ता अस्पतालका सेवा बीमाको पक्षमा नभएका तथा पहुँचवालाहरुलाई सजिलो सेवा दिएको आदि जस्ता विषयहरु छन् भने राज्यबाट उपलब्ध प्राथमिकताको एक नम्बरमा रहेको सेवा स्वास्थ्य बीमा बोर्डलाई जिम्मा लगाएको छ । 

सेवा प्रदायक संस्थाहरु संगको नजिकको सम्बन्ध बनाई सेवाग्राहीलाई गुणस्तरीय सेवा उपलब्ध गराउने जिम्मा लिएको बीमा विकास बोर्डको व्यवस्थापन पक्ष अझै पनि सबल देखिदैन ।  जिल्ला तहमा सेवाग्राहिको कम्प्युटर दाखिला मात्र पनि मुस्किलले गर्न सकिने क्षमता र संख्यामा कर्मचारी व्यवस्थापन र प्रदेशमा रहेका कर्मचारीको जिल्लामा उपलब्ध नहुनु वा स्वास्थ्य क्षेत्रको बारेमा बेखबर भएका कर्मचारीहरुको नियुक्ति हुँदा अस्पतालसँगको समन्वयको अभाव देखिन्छ । केन्द्रले मात्र स्थानीय तहसम्म नीति निर्देशन र व्यवस्थापन गर्ने जिम्मा लिरहंदा कार्यक्रमको जवाबदेहिता प्रति प्रश्न उठ्ने गरेका छन् । 

कम्प्युटर प्रविधिको युगमा बीमा विकास बोर्डले आफ्नो सर्भरलाई दुरुस्त बनाउन नसक्नु र सेवा प्रदायक संस्थाहरुलाई आफ्नो सर्भरमा सिधा सेवाग्राहीलाई दिइएको सेवाहरु इन्ट्री गर्न दिन नसक्नुले पनि सेवाग्राही ठगिएको महसुस गर्छन किनकी हाल सेवाग्राही संस्थाहरुले आफ्नो सर्भर मार्फत सेवा दिई पछि बिमाको सर्भरमा गई दाबी गर्ने व्यवस्था भएकोले सबै भन्दा ठुलो लुपहोल तेही नेर भेटिन्छ । 

हाल विद्यमान खरिद ऐन नियमावली अनुसार सेवा प्रदायक संस्थाले औषधि खरिद गरि बिमित हरुलाई उपलब्ध गरांउदा विभिन्न बहानामा जस्तै टेन्डर प्रक्रियामा रहेका सप्लायर्स नदिएको बजारमा नभएको खरिद प्रक्रियामा रहेको भन्दै बाह्र महिना एउतै भाषा बोलि सुन्ने गरिन्छ । तोकिएको समय अगावै रकम सिदिएपछि बीमाले कुनै व्यवस्थापन गरेको देखिदैन । 

विभिन्न समस्याका बाबजुत पनि सेवाग्राहीहरुले ठुलै संख्यामा सेवा लिई रहेका छन् । स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमले व्यक्तिलाई आफ्नो स्वास्थ्य प्रति चनाखो बनाएको छ । कतिले त स्वास्थ्य बीमा भएकै कारणले पनि वर्षमा दुईतीन पटकसम्म पनि आफ्नो सम्पूर्ण स्वास्थ्य परिक्षण गर्ने भन्दै स्वस्थ अवस्थामा पनि अस्पताल आएको भेटिन्छ भने आफ्नो स्वास्थ्यको बारेमा  जानकारी पाएर ढुक्क भएर बस्ने या पुनः परिक्षण गर्ने भन्ने विषयमा समेत निर्णय गर्न सक्छन् । बीमा छु भनेर अल्लि बढी नै महत्वकांक्षी भई सबै खाले सेवा र औषधि उपचार दिनैपर्छ, पैसा रहुन्जेल आवश्यक नभएका परिक्षण पनि गर्ने भन्ने केहि सेवाग्राहीको भिड पनि भेटिन्छ । यसले पनि सेवा प्रदायक संस्थाबाट सांचिकै सेवा चाहिने व्यक्ति छुट्ने उत्तिकै सम्भावना छ ।  
 
सेवा प्रदायक संस्थालाई बीमा विकास बोर्डले भनेकै छ, ‘सेवा दिनुस त्यस बापत भुक्तानी लिनुस । यस्तो सहज परिस्तितीमा सेवा दिन के ले रोक्या ? संस्थाले कि त बिरामी निजि संस्थामा बोलाईएको हुनुपर्छ या निजि फार्मेसीमा अन्यथा बिमितले आफूलाई आवश्यक पर्दा सजिलै संग तोकिएका स्वास्थ्य सेवा पाउनुपर्छ । यो नागरिकको अधिकार हो र संविधानले गरेको व्यवस्था हो ।’ 

हाल बीमा कार्यक्रम अन्तर्गत सञ्चालित ज्क्ष्द्यHIB–3500 को योजनाले मात्र विश्वका अधिकांश मुलुकहरुमा भए जस्तै Universal Coverage मा पुग्न कठिन हुने भएकाले स्वास्थ्यका आधारभूत तह बाट उपचार गर्न राज्यले प्रिमियम निःशुल्क गरिदिने र अन्य सम्भावित योजनाको हकमा जस्तैः

१) आम्दानीमा आधारित 
२) करमा आधारित 
३) स्वेच्छिकमा आधारित 
४) राज्यको उच्च पदस्थमा आधारित 
५) पेसामा आधारित(जस्तै कृषक तथा मजदुरको हकमा प्रिमियम राज्यको)
६) उमेर समुहमा आधारित 
७) निजि क्षेत्रको लगानीमा आधारित आदी

औषधिको हकमाः
राज्यले नै गुणस्तरीय औषधि ग्लोबल टेन्डर मार्फत खरिद गरि सेवा प्रदायक संस्थाको मागको आधारमा पूर्ति गर्ने वा सम्बन्धित संस्थामा छुट्टै खरिद प्रकृति व्यवस्थापन गर्ने

सेवा कार्डः
तत्कालै स्मार्ट कार्डको व्यवस्था गरि सेवाग्राहीले नेपाल सरकारका जुनसुकै स्वास्थ्य संस्थामा जादाँ पनि रेफर नचाहिने र सेवा लिने बित्तिकै सेवाग्राहीलाई आफुँले लिएको सेवाको भुक्तानीको बारेमा जानकारी हुने र सरकारी बाहेकका स्वास्थ्य संस्थामा जानु परे मात्र रेफर चाहिने व्यवस्था भएमा सेवाग्राहीले आफ्नो उपचार खर्च बारे योजना बनाउन र व्यवस्था गर्न सक्ने छन् ।

Hamro Doctor