स्वास्थ्य बीमाको शुरुवात              

नेपालमा विभिन्न समयमा स्वास्थ्य बीमाको लागि प्रयास हुदै आईरहको छ । सरकारी निकायबाट वि।स।२०५९/६० मा सामुदायीक स्वास्थ्य बीमाको नाम बाट देशका विभिन्न २ जिल्लाबाट शुरु गरि विभिन्न ६ जिल्लाका केहि स्वास्थ्य संस्थाबाट सामुदायिक स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम संचालन गरिएको थियो । जस अन्र्तगत सरकारले केहि रकम स्थानीय स्वास्थ्य संस्था व्यवस्थापन समितिलाई अनुदान उपलब्ध गराउने गर्दथ्यो र स्वास्थ्य संस्थाले नागरिकलाई विमित गराई विभिन्न शिर्षकको सीमा भित्र रहि प्रतिव्यक्ति ने।रु। ६,००० देखि २०,००० सम्मको बराबरको स्वास्थ्य सेवा उपलब्ध गराउने गर्दथे । परीक्षण परियोजनाका रुपमा रहेको उक्त कार्यक्रम अन्त्य भैसकेको छ ।

तत्पश्चात आ।व २०६८र६९ राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा लागु गर्ने नीति लिई नेपालका ५ वटा जिल्लाहरुमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको शुरुवात गर्नका लागि नेपाल सरकारको बजेट तथा कार्यक्रममा समेत व्यवस्था भएको थियो । अर्को बर्ष १५ जिल्लामा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम शुरु गर्ने भनी बजेट तथा कार्यक्रममा परेको थियो, तर उक्त आ।ब।मा सम्पूर्ण जिल्लाहरुमा शुरु नभए पनि प्राविधिक पक्षका थुप्रै कार्यहरु सम्पन भएको थियो र आ.व. २०७१र७२ मा राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा नीति र राष्ट्रिय स्वास्थ्य सुरक्षा विकास समिति गठन आदेश जारि भएको थियो । आ।व २०७२र७३ बाट बीमा दर्ता तथा सेवा प्रारम्भ भई हाल ३८ जिल्लामा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम विस्तार गरिएको छ ।

नेपालमा स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम शुरुवात गर्ने र बीमा ऐन ल्याउने कार्य आफुले गरेको भनि बिभिन्न समयका स्वास्थ्य मन्त्रीहरुले आफ्नो सफलताको रुपमा प्रस्तुत गर्ने गरेका छन् । नेपालमा स्पष्टरुपमा कुनै एक स्वास्थ्य प्रणाली मात्र नभई मिश्रित स्वास्थ्य सेवा प्रणाली अबलम्बन गरिएको छ । नेपालमा सरकारको स्वास्थ्य क्षेत्रमा लगानी उल्लेखनीय छ । निःशुल्क स्वास्थ्य कार्यक्रम पनि संचालनमा रहेको छ । विपन्न नागरिकहरुका लागि तोकिएका बिभिन्न ८ वटा कडा रोगहरुको उपचारमा सरकारले उपचारमा सहुलियत प्रदान गर्दै गरिएको छ । निजी क्षेत्रबाट पनि नागरिकहरुले सेवा लिईरहेका छन भने हालै स्वास्थ्य बीमा ऐन समेत पारित भई स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम समेत विध्यमान रहेको छ ।

स्वास्थ्य बीमालाई आजभोलि स्वास्थ्य क्षेत्रका समस्याहरु समाधानको रामवाणको रुपमा चित्रण गर्ने गरिएको छ । राजनैतिक नेतृत्व, प्रशासनीक नेतृत्व का साथै स्वास्थ्य क्षेत्रका निति निर्माताहरुले समेत स्वास्थ्य बीमाले स्वास्थ्य क्षेत्रका समस्या हलहुने भनि भन्ने गरेको पाईन्छ । यसरी सबै क्षेत्रबाट स्वास्थ्य बिमालाई अचुक औषधि (चिकित्सा बिज्ञानमा पानेसिया भनिए जस्तो) को रुपमा लिईनु जन स्वास्थ्य क्षेत्रको लागि एक ठुलो चुनौतीको हुने अवस्यमभावी छ । अतः यी बिषयहरुमा समेत समयमै विचार पुर्याउनु अत्यावश्यक छ ।

गतबर्ष सम्पन्न आम चुनावको मुखैमा बिभिन्न समयका स्वास्थ्य मन्त्रीहरुले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको बारेमा आ आफ्नो योगदानको चर्चा एवमं दावी प्रस्तुत गर्दै आउनु भएको थियो  । स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा क कस्को के के योगदान रहेको छ र यो कार्यक्रम हाल कत्तिको प्रभावकारी रुपमा संचालन भैरहेको छ त्यस विषयमा छुट्टै छलफल हुन सक्ला। यो लेखमा भने नेपालमा स्वास्थ्य बीमाको शुरुवात र जन स्वास्थ्य क्षेत्रमा पर्ने सक्ने प्रभाव र चुनौतीहरुको बारेमा छलफल गर्ने प्रयास गरिएको छ ।

हालको अवस्था
अब हाम्रो देशको स्वास्थ्य क्षेत्रको जटिल (क्राइसिस) अवस्थालाई हेरौं । पहिलो, कुल ग्राहस्थ उत्पादनको अनुपातमा जनस्वास्थ्य क्षेत्रमा गरिने खर्चका हिसाबले विश्वका सबैभन्दा कम खर्च गर्ने मुलुकहरुको सूचीमा नेपाल पर्दछ केहि बर्ष अघि सम्म कुल ग्राहस्थ उत्पादनको १ प्रतिशत भन्दा कम मात्र स्वास्थ्य क्षेत्रमा खर्च हुने गरेकोमा हाल आएर करिब २।३प्रतिशत खर्च गर्ने गरिएको विश्व स्वास्थ्य संगठनको अनुमान छ । स्वास्थ्य क्षेत्रमा हुने कुल खर्चमा जनस्वास्थ्य क्षेत्रमा गरिने खर्चको अवस्था अझ नाजुक रहेको छ । हाम्रो देशमा निजी क्षेत्रमा हुने स्वास्थ्यसेवाको खर्च ले स्वास्थ्य क्षेत्रको कुल खर्चको ६० प्रतिशत हिस्सा ओगटेको छ ।

दोश्रो, निजी क्षेत्रमा गरिने खर्चको ठुलो हिस्सा नागरिकको खल्तीबाट हुने गर्दछ किनभने स्वास्थ्य बीमा को कभरेज नागरिकको ठुलो हिस्सा सम्म पुगेको छैन र त्यस किसिमको जोखिम एकतृतीकरण गर्ने संयन्त्र पनि छैन ।जसको कारणले गर्दा विपन्न परिवारलाई विरामीहुनु आर्थिक हिसाबले अझ दर्दनाक हुन्छ। केहि अध्ययनहरुले देखाए अनुसार एकै पटकको अस्पताल भर्ना र उपचारले मात्र पनि परिवारको करिव बर्ष भरिको आम्दानी समेत खर्च हुने अवस्था आउने गरेका छन् । त्यसैले अस्पताल भर्नाहुने अधिकांस गरिवीको रेखामुनिका विरामीका परिवारले चर्को व्याज दरमा ऋणको भार समेत खेप्नु परेको छ । 

कसरी हुनसक्छ स्वास्थ्य बीमा जनस्वास्थ्यको चुनौती
स्वास्थ्य बीमालाई स्वास्थ्य क्षेत्रमा उपचार अभाव लगायतका समस्याहरुको समाधानको रुपमा लिइनु वा व्याख्या गर्नु समग्र जन स्वास्थ्य र सार्वजनिक स्वास्थ्य क्षेत्रको लागि घातक हुन सक्छ । राष्ट्रिय स्तरमा संचालित स्वास्थ्य बीमा जनताको स्वास्थ्य उपचारमा हुने खर्चको जोहोका लागि अपनाईएको एक बैकल्पिक विधि मात्र हो । स्वास्थ्य बीमाले आधारभुत रुपमा स्वास्थ्य जोखिमहरुलाई र श्रोत दुवैलाइ एकतृत गर्ने र तिनीहरुको आवश्यकता अनुसार वितरण गर्ने हो । बीमाको आफ्नै किसिमका फाईदाहरु तथा सीमाहरु हुन्छन् । यस लेखमा भने स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमका सम्भावित सीमाहरुका बारेमा छलफल गरिएको छ ।

प्रिमियममा सहुलियत र सार्वजनिक स्वास्थ्य क्षेत्रको लगानी कटौती
हालकै बीमा कार्यक्रमको प्रिमियम दरलाई नै लिएर हेर्ने हो भने जोखिममा रहेका, गरीब, बिपन्न परिवार र महिला स्वास्थ्य स्वयंसेविकाको नेपाल सरकारले प्रदान गर्ने सहुलियत का आधारमा ९करिव २५ प्रतिशत जनसंख्यालाई पूर्ण सहुलियत दिएको अवस्थामा० ने।रु।  ३ अर्ब ३० करोड राष्ट्रिय कोषबाट प्रत्यक्षरुपमा प्रिमियमको लागि तिर्नुपर्ने हुन्छ । जुन हाल सार्वजनिक स्वास्थ्यका क्षेत्रमा गरिने खर्चको करिब ११ प्रतिशत हुन आउँछ । यसले सार्वजनिक स्वास्थ्यको क्षेत्रमा रहेको लगानी कटौती हुने सम्भावना रहन्छ ।

उपचारात्मक सेवामा जोड
स्वास्थ्य क्षेत्रको श्रोत परिचालनमा आएको  यस्तो परिवर्तनले स्वास्थ्य प्रबद्र्धन, प्रतिरोधात्मक क्रियाकलाप र जनस्वास्थ्य को लागि गरिने खर्चमा व्यापक कटौती ल्याउछ। उदाहरणकै लागि माथि उल्लेख गरिएको प्रिपियम सहुलियत वापतको रकम स्वास्थ्य बीमामा खर्च गर्नु पर्दा निश्चय पनि यसले हाल भैरहेको प्रतिरोधात्मक वा प्रबद्र्धनात्मक स्वास्थ्य सेवामा संकुचन ल्याउछ । उपचार सेवाका लागि देशै भर विश्वासिला सरकारी अस्पतालहरु भैनसकेको अवस्थामा  सार्वजनिक खर्चमा आउने यस्तो बदलाव (सिफ्ट) ले स्वास्थ्य क्षेत्रमा हुने लगानीलाई मुख्यगरि उपचारात्मक सेवामा केन्द्रित गर्नेछ । अहिलेको आवश्यकता भनेको प्रबद्र्धनात्मक, प्रतिरोधात्मक तथा जनस्वास्थ्य प्रणालीलाई सुदृढ गर्नु र खर्च गरिने धनरासी को उच्चतम प्रतिफल प्राप्त गर्नु, रोगको प्रकोपलाई कम गर्नु साथै समूदायको स्वास्थ्य अवस्थामा सुधार ल्याउनु हो । 

महंगो उपचार पद्धती र निजी अस्पतालको बिस्तार

प्रविधीको आधुनिकीकरण सँगै औषधि उपचारको खर्च दिनानुदिन बढ्दै गईरहेको छ । जसरी प्रविधीले अस्पतालको खर्च आकासिदैं गएको छ । त्यसै गरि महंगा उपकरण, प्रवीधी तथा सेवाहरुमा निजी लगानी समेत बढ्दै गएको छ जसले गर्दा हरेक जसो बिरामीहरु कतिपय अवस्थामा अनावश्यक र महंगा जाँचहरुको मारमा पर्ने गरेका छन् । कतिपय अवस्थामा जीवनको अन्तिम क्षणमा रहेका विरामीले उपचारमा ठूलो रासी खर्च गर्नुपरेको हुन्छ । परम्परागत रुपमा संचालन गरिएमा वा सावधानीपूर्वक संचालन नगरिएमा बीमा कार्यक्रमले यस्ता ९महंगा प्रवीधी तथा उपकरणका ० खर्चहरुको भार राष्ट्रिय कोषमा थप्ने मात्र गर्दछन तर देश तथा जनताको स्वास्थ्य सेवामा कुनै पनि प्रकारको सुधार भने हुदैन । अन्तत सार्वजनिक स्वास्थ्यमा हुदै आएको खर्चले निजी अस्पताललाई सहुलियत प्रदान गर्ने र निजी अस्पतालको विस्तारमा सहयोग पुर्याउने तर जनताको स्वास्थ्य स्थीति उकास्नमा गौण भुमिका हुने देखिन्छ ।

मौलिकहकको सम्मान
नेपालको संविधानले आधारभुत स्वास्थ्य सेवालाई नागरिकको मौलिकहकको रुपमा परिभाषित गरेकोले आधारभुत स्वास्थ्य सेवाकारुपमा परिभाषित सेवाहरुको उपयोग  नागरिकले निशुल्क रुपमा गर्न पाउने कुरा समेत सुनिश्चितहुन जरुरी छ । साथै यस्ता सेवाहरुकालागि नागरिकले बीमा प्रिमियमका रुपमा समेत कुनै शुल्क तिर्न नपरोस भनि सजगहुन जरुरी छ ।

लाभग्राहीबिच असमानता
धेरै विकसित देशहरुले समेत अस्पतालमुखी र बीमामा आधारित चिकित्सा सेवाको कारणले बढ्दो अझ भनौ धान्नै नसक्ने स्वास्थ्य सेवा खर्चको अनुभव गरेका उदाहरणहरु प्रशस्त छन् । बीमामा प्रायजसो लाभग्राहीको अनुपयुक्त छनौट हुने गर्दछ ।त्यस्ता व्यक्तिहरु बीमामा आबद्ध हुनपुग्छन जसले अस्पतालको सेवा लिने सम्भावनाबढी हुन्छ ।साथै केहि नैतिक बिषय पनि हुने गर्दछ जस्तैःनागरिकहरु बीमामा आबद्ध भई सकेपछि अस्पतालको गुणस्तर घट्नु र समाजका प्रबुद्ध, धनी वा सुसूचित वर्गहरुले उपचार सेवा बढ्ता उपयोग गर्नु । जसको परिणाम स्वरुप विकसित देशहरुमा समेत स्वास्थ्य सेवाको खर्चमा भएको बढोत्तरी ती देशहरुको कुल ग्राहस्थ उत्पादनमा भएको बृद्धि भन्दा धेरै तिब्र रहेको छ । तसर्थ हामीले ती देशहरुले गरेका गल्ती बाट शिक्षा लिई ती गल्तीहरु दोहोरिन दिनुहुदैन ।

खर्चको असन्तुलन
अब हामी बीमा कार्यक्रमको हाल अबस्था हेरांै । राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रमको प्रिमियम संकलन, उपचार रकम दावी तथा कार्यक्रम संचालन खर्च आदिको अहिल्यै तुलना गरि निष्कर्ष निकाल्नु अलि चाडो नै होला तर पनि यसले केहि छनक भने अवस्य नै दिन्छ । सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षा विकास समितिको आ।व। २०७४÷७५ को बार्षिक प्रतिवेदनको तथ्याङ्कलाई हेर्ने हो भने संकलित प्रिमियमको तुलनामा बीमा दावी भुक्तानी र कार्यलयको खर्च दुवै गरि करिब ६ गुणा जति बढि देखिन्छ जुन निकै असन्तुलित हो । अझै महत्वपूर्ण बिषय भनेको खर्चको मुख्य हिस्सा कार्यालय संचालन सम्बन्धि खर्च रहेको छ । यद्यपी यो असन्तुलन आगामी दिनमा सम्पूर्ण जिल्लाहरुमा लागु भए पश्चात कम हुन सक्ला तर यस्ता खर्चहरुमा यथेष्ठ मात्रामा ध्यान दिनु जरुरी हुन्छ ।
अबको बाटो
स्वास्थ्य सेवा प्रवाहको लागि अत्यधिक रुपमा स्वास्थ्य बीमामा भरपर्नु (आश्रीत) लगानी प्रभावकारी त हुदैन साथसाथै बुद्धिमतापूर्ण समेत हुदैन। अझ बिशेषरुपमा भन्नुपर्दा स्वास्थ्य बीमाले जनस्वास्थ्यको असफलतालाई मात्र सम्बोधन गर्ने हो तर स्वास्थ्य समस्याहरुको न्यूनीकरण गर्न यसको कुनै पनि भूमिका रहदैन । अर्थात जनस्वास्थ्य प्रणाली जति प्रभावकारी र सफल हुन्छ, स्वास्थ्य बीमाको भार त्यति नै कम हुन्छ । प्रतिरोधात्मक वा प्रबद्र्धनात्मक स्वास्थ्यको असफलतामा बढि भन्दा बढि अस्पतालका सेवाहरुले सम्बोधन गरि सुस्वास्थ्य ल्याउला भन्ने मृगतृष्णा साथ उपचारात्मक सेवाको खर्चलाई बढाउने मात्र गर्दछ ।

हाम्रो पहिलो प्राथमिकता भनेको सार्वजनिक स्वास्थ्य सेवा प्रणाली र जनस्वास्थ्य सेवामा सुधार ल्याउनु नै हुनुपर्दछ जँहाबाट हामीले कम लगानीमै उत्कृष्ठ प्रतिफल प्राप्त गर्न सक्छौं । यसका साथै केहि स्थानमा संचालित सामूदायिक अस्पताल र तिनीहरुबाट प्रदान गरिएका सेवाहरुलाई समेत सरकारले प्रोत्साहन गर्नुपर्दछ । राष्ट्रिय स्वास्थ्य बीमाको लागि हतारमा चालिने अपरिपक्व कदमले सार्वजनिक (सरकारी) क्षेत्रको मूल्य चुकाई नीजी क्षेत्रका स्वास्थ्य सेवा प्रदायकहरुलाई सुदृढ गर्ने र निजीलाई सहुलियत प्रदान गर्ने मात्र हुन सक्छ। यसको सट्टा नेपालले मूख्यतया सार्वजनिक सेवा प्रदायकलाई संलग्न गराउने गरि जोखिम एकतृतीकरण योजनाहरु बारे सोच्नुपर्ने हुन्छ । त्यस्तो योजना जँहा पैसाले विरामीलाई पछ्याओस र सार्वजनिक क्षेत्रका अस्पतालहरु तिनीहरुले प्रदान गरेको सेवाको आधारमा पुरस्कृत हुन् , प्रोत्साहन रकममा उल्लेख्य परिवर्तन होस् र सेवामा सुधार आओस् । यस्तो जोखिम एकतृतीकरणले सार्वजनिक क्षेत्रलाई सुधार गर्नुका साथै गरिब जनतालाई राहत पुर्याउनेछ ।

देश विकास ,समृद्धि, राम्रो प्रतिकारात्मक सेवा तथा बढ्दो औसत आयुका कारण नेपालमा रोगको ढाँचामा समेत उल्लेख्य परिवर्तन आएको छ । यसर्थ नेपाल समेत अस्पताल खर्चबाट विरामी जनतालाई जोगाउन जोखिमको एकतृतीकरण तर्फ अघि बढ्नु त आवश्यक छ तर यसका लागि आक्रामक वा लोकप्रिय(पपुलिष्ट) नभै विस्तारै (क्रमशः) अघि बढ्नु पर्ने हुन्छ । तसर्थ यी सबैको विपत्तिबाट गरिब नागरिकलाई जोगाउन एक नविनतम र केहि हदसम्म लचक प्रकृतीको जोखिम एकतृतीकरण विधि आवश्यक रहेको छ ।

Hamro Doctor